一页内涂改三处应重新书写,代抄者要保留原稿,一并放入病历中,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,特别是关键数据有涂改或不清,如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等,在法律上易引起争议。?(六)护理记录单应存放在病历夹中,书写后归位,以免溅到水渍、污渍。?(七)记录频次原则上随病情变化及时记录。?所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成,危重患者书写更要及时(半小时内完成)医嘱未开记出入量不用记出入量。?1.一级护理患者至少每半小时巡视一次,每2小时记录一次生命体征(体温/脉搏/呼吸/血压);有心电监护者每小时记录一次监护仪所示(体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度);表格未含的特殊护理措施,伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明,白班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况(临时降压、止痛、急诊检查等)随时记录。?2.所有外科术毕回病房患者当时、回房隔半小时、回房隔1小时、回房隔2小时(如15:00术毕回病房,则15:00;15:30;16:00;17:00)测脉搏、呼吸、血压并记录,二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改一般患者护理记录单记录要求。术后一级护理、心电监护病人按照危重患者护理记录单要求。?3.二级护理至少三天记录一次。?4.二级护理的手术病人术前一天,术后当天、次日至少记录一次。?5.三级护理每周至少记录一次。?(八)护理记录中的诊断尽量用文字书写,如有特殊,且确实是国际统一规定的,用符号书写也可以,但是必须与医生病程记录一致。?(九)在护理记录单页数排序方面,危重与护理记录单互转时应该连续编排,不需要重新再编页数。?(十)首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。?(十一)数字一律用阿拉伯数字,每页日期开始必须是年月日,当页跨月只写月日。
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