在抢救时间比较长时只记录开始和最后的结果,忽视对抢救过程的环节记录,使抢救记录显得苍白无力,不能真实地反映抢救全过程,也无法维护护患双方的合法权益。年轻护士表现最为突出。6.危重护理记录与护理计划不相符在制订危重护理计划时,护士大部分是抄教科书,写得非常仔细。但却不考虑能否实施这些护理计划,造成护理记录与护理计划严重脱节,失去了护理计划的意义。如:护理计划的病室温度控制在18℃~20℃,湿度50%~60%。一般的医院都达不到这个标准。又如:高热病人“口腔护理每日2次”。但在没有口腔护理医嘱时,是没有执行的。7.采取护理措施后无效果评价如“病人腹胀给予胃肠减压”,不记录胃肠减压后腹胀是否减轻的症状。心力衰竭病人用利尿剂后未及时记录尿量情况。8.缺乏病情的总结评价记录按照危重护理记录的规定,在接班后和交班前,护士应对病情进行2次总体评价记录。但有的护士却省略了这个环节中的任何一个环节,即使写了,也记录得不完整。9.缺乏对合并症的观察记录如:重症肺炎,只注重肺炎本身的症状观察,对合并症心力衰竭无观察记录,不能为医生及早提供诊治心力衰竭的依据。对策1、加强专科理论知识的学习①要求护士熟记本科室常见疾病的临床表现及护理常规。②护士长利用晨会交班和护理业务查房的形式提问护士,了解他们对专科理论知识掌握的程度。科室每月进行1次理论知识的考试,可以考一种疾病的临床表现和护理常规。2、严格遵守危重护理记录的书写原则,做到及时、准确、真实的记录①为了使危重护理记录的时间与医嘱保持一致,护士应随时与医生沟通,把观察病情变化的时间和实施抢救治疗护理措施的时间一致,与医生记录的抢救内容一致。②及时记录所有实施的护理措施内容,防止漏记项目。如“口腔、皮肤护理等”。③发现病情变化,立即通知医生,及时采取治疗护理措施。3、提高护士观察病情、重点记录、总体评价的书写能力。4、护士应掌握正确采集病史的方法。
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