开办药品零售企业筹建审批表

设备Р仓库面积(m2) Р总面积Р常温库Р阴凉库Р冷藏库Р Р仓储设施设备Р需提交材料:Р1.药品零售企业筹建申请报告(书面申请);Р2.开办药品零售企业筹建申请表;Р3.工商营业执照;Р4.拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、药学技术人员的身份证、学历、执业资格或职称证明复印件及个人简历、聘书;Р5.质量负责人、药学技术人员在职或在岗证明(离职证明、劳动合同复印件);Р6.企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定情形情况说明;Р7.拟设营业场所、仓库地理位置图、平面布置图;Р8.营业场所、仓储设施设备目录;Р9.申报材料真实性保证声明。Р注:此表由申请人使用微机制作、填写,根据本单位情况,可适当增删项目及内容。上述材料复印件(须注明“与原件相同”)、微机打印件应签字或加盖公章。Р申报材料真实性保证声明Р企业名称Р申请人姓名Р及身份证号码Р申Р报Р材Р料Р目Р录Р1.药品零售企业筹建申请报告;Р2.开办药品零售企业筹建申请表;Р3. 工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件;Р4.拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、药学技术人员的身份证、学历、执业资格或职称证明复印件及个人简历、聘书;Р5.质量负责人在职在岗证明(离职证明、劳动合同复印件);Р6.企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定情形情况说明;Р7.拟设营业场所、仓库地理位置图、平面布置图;Р8.营业场所、仓储设施设备目录;Р9.申报材料真实性保证声明。Р保Р证Р及Р承Р诺Р事Р项Р1.本申请符合国家法律法规和规章及有关规定。Р2.所有申报材料真实有效。Р3.申报材料如有虚假,愿承担相应的法律责任。Р申请人签名:Р年月日Р注:此表由申请人使用微机制作、填写(签名除外),并签字、盖章。根据本单位情况,可适当增删项目及内容。