开办药品零售企业申请表

量负责人经营方式经济性质经营范围许可证编号许可证流水号许可证有效期自年月日至年月日大方县食品药品监督管理局同意开办药品经营企业批件编号:方药〔2014〕号申请人(单位)核准项目企业名称经营方式经营范围注册地址仓库地址法定代表人(或负责人)主送抄送备注此批件为县食品药品监督管理局同意筹建零售药店的依据,不替代《药品经营许可证》。请严格按照《开办药品零售企业验收标准》做好验收前的筹建工作,自取得批件后一个月内向区县食品药品监督管理部门提出初验申请,超过一个月不提出申请,视为自动放弃开办药店资格。大方县食品药品监督管理局(印章)年月日企业名称预先核准登记通知书复印件(注:由工商部门出具,企业分支机构提供上一级法人营业执照复印件,农村服务性药品供应点不提供此项。)企业从业人员名单单位:序号姓名性别年龄学历专业职务或岗位职称身份证号码123456注:开办药品零售企业药学技术人员要求相关条件药店类别质量负责人销售处方药和甲类非处方药城市药店具有药士(含中药士)以上技术职称或中专以上药学或相关专业(指医学、生物、化学等专业)的学历,并有一定的药品经营质量管理工作经验,应在职在岗,不得在其他单位兼职。应当配备执业药师(含执业中药师)1名,未配备执业中药师经营中药饮片者,另需配备中药士以上药学技术人员1名。乡(镇)村药店同上应当配备驻店药师(含中药师)以上药学技术人员1名。企业从业人员体检汇总表(县局盖章)单位:年月日序号姓名性别年龄体检时间体检医院体检结论备注123456企业法定代表人简历表隶属单位姓名性别年龄电话籍贯居住地个人主要经历(从高中填起)时间经历身份证复印件粘贴(复印件上须本人签名)以上情况,填写真实无误。填写人:年月日企业负责人简历表隶属单位姓名性别年龄电话籍贯居住地个人主要经历(从高中填起)时间经历身份证复印件粘贴(复印件上须本人签名)以上情况,填写真实无误。填写人:年月日