渭南市伤病职工劳动能力鉴定审批表填报单位:(盖章)填表时间:年月日姓名性别出生年月照片(盖骑缝章)身份证号码住址省县镇(街道)村(社区)工种或职位参加工作时间工作简历既往伤病史发生伤病的时间、原因、地点、伤病部位、当时诊断及程度医院诊断结论(医院公章)医师签字:?年月日本单位鉴定意见经本单位初步审查鉴定,该同志于年月日患病(或非因工负伤),经治疗于年月日医疗终结,根据医疗终结诊断结论,参照《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》和《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(GB/T16180—2014)1-4级标准评定为:□完全□大部分□部分丧失劳动能力。(公章)法定代表人:年月日渭南市劳动能力鉴定委员会鉴定结论经渭南市劳动能力鉴定委员会年月日会议集体鉴定,该同志系患病(或非因工负伤),被评定为丧失劳动能力。?(公章)主任委员:年月日注:此表一式三份,职工、用人单位和劳动鉴定机构各留一份。该鉴定结论有效期2年。
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