食品经营许可证变更申请书

XXXXXXXР证件类型Р中华人民共和国居民身份证Р中华人民共和国居民身份证Р证件号Р6101XXXXXXXР6101XXXXXXР职务Р总经理Р总经理Р任免单位Р陕西XXXXXX超市有限公司西安市XX路分公司Р陕西XXXXXX超市有限公司西安市XX路分公司Р联系电话Р180XXXXXР180XXXXXXР法定代表人(负责人)签字: 年月日Р备注:食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。Р法定代表人(负责人)承诺(声明)Р本人向许可机关郑重声明:过去五年内,本人担任主管人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。Р谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。Р签字(盖章):Р 年月日Р(身份证件复印件粘贴处)Р食品安全专业技术人员、管理人员Р变更情况登记表Р原食品安全专业技术人员、管理人员情况Р人员类型Р姓名Р性别Р民族Р户籍登记住址Р证件类型Р证件号Р职务Р联系电话Р食品安全专业技术人员Р李XXР男Р汉族Р陕西省渭南市XXXXXXР中华人民共和国居民身份证Р6105XXXXXXР经理Р138XXXXР食品安全管理人员Р张XXР女Р汉族Р西安市碑林区XXXXX号Р中华人民共和国居民身份证Р6227XXXXXXР副总经理Р183XXXXР申请变更食品安全专业技术人员、管理人员情况Р人员类型Р姓名Р性别Р民族Р户籍登记住址Р证件类型Р证件号Р职务Р联系电话Р食品安全专业技术人员Р辛XXР女Р汉族Р西安市雁塔区XXXXXXР中华人民共和国居民身份证Р6101XXXXXР专职管理员Р189XXXXР食品安全管理人员Р王XXР女Р汉族Р西安市周至县XXXXXXР中华人民共和国居民身份证Р6101XXXXXXР专职管理员Р189XXXX