深圳市医师多点执业备案表Р医师姓名Р性别Р民族Р照片Р医学学历Р所学系、专业Р身份证号码Р出生年月Р医师资格证书编码Р2年内医师定期考核结果Р专业技术职务任职资格Р发证机关Р发证Р日期Р第一执业地点Р医师执业证书编码Р医师执业证书Р发证机关Р医师执业证书Р发证日期Р执业类别Р执业范围Р拟增加的执业地点Р拟执业范围Р拟增加执业地点的执业时段Р 年月日至年月日Р其他需说明的情况Р医师本人承诺并手写签名Р本人承诺所填报内容真实、有效,如有虚假,愿承担有关法律责任。Р签名: 填表日期: 年月日Р以上内容由医师本人亲笔如实填写Р第一执业地点医疗机构意见:Р(公章)Р负责人: 年月日Р拟增加的第二执业地点医疗机构意见:Р (公章)Р负责人: 年月日Р拟增加的第三执业地点医疗机构意见:Р (公章)Р负责人: 年月日Р深圳市医师多点执业备案表Р收件单位:Р收件经办人:Р 年月日Р注:1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。Р2、本表一式两份,医师本人和卫生行政部门各存一份。Р报备经办人: 联系电话:
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