江苏省医师申请多点执业注册审核备案表Р 编号:Р姓名Р性别Р出生年月Р执业类别Р执业范围Р执业级别Р执业证书Р编号Р技术职称Р执业注册Р地点Р新增Р执业地点Р起止时间Р年月日至Р 年月日Р年月日至Р年月日Р第一执业地点Р医疗机构意见Р (盖章)Р 年月日Р新增执业地点Р医疗机构意见Р (盖章)Р年月日Р (盖章)Р年月日Р第一执业地点Р医疗机构属地Р卫生行政部门Р意见Р(盖章)Р年月日Р新增执业地点医疗机构属地卫生行政部门Р备案情况Р(盖章)Р年月日Р(盖章)Р年月日Р备注Р 注:备案表一式多份,分别由第一执业地点医疗机构及核发执业许可证卫生行政部门、新增执业地点医疗机构及核发执业许可证卫生行政部门留存。Р Р江苏省医师取消多点执业注册审核表Р 编号:Р医师姓名Р性别Р出生年月Р执业证书编号Р技术职称Р身份证号码Р已注册执业地点Р全称及登记号Р注册卫生行政部门Р医师注册日期Р已注册执业地点Р全称及登记号Р注册卫生行政部门Р医师注册日期Р已注册执业地点Р全称及登记号Р注册卫生行政部门Р医师注册日期Р拟取消注册Р执业地点Р取消注册原因Р医师本人意见Р申请人签名: 申请日期: 年月日Р拟取消注册的医疗机构的意见Р 负责人签名: 年月日(印章)Р卫生行政部门审批意见Р经办人: 负责人: 年月日Р 注:备案表一式多份,分别由执业医疗机构、属地及核发执业许可证卫生行政部门留存。
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