医师取消执业备案表备案机构名称复旦大学医学院附属华山医院姓名李小红性别男医师资格证书编号Xxxxxxxxxxxxxxx医师执业证书编号Xxxxxxxxxxxxxxx级别执业医师□执业助理医师执业类别临床□口腔□中医□公共卫生执业范围内科专业备案情形起始时间2017年4月1日备案医疗机构意见或本人签名该医师已于2017年5月1日与本单位解除聘用关系,现已离职。特取消该医师在本单位的执业备案。(本人已于2017年5月1日与复旦大学医学院附属华山医院解除聘用关系,现已离职。特取消本人在复旦大学医学院附属华山医院的执业备案。)经办人:(公章)日期:年月日(或申请人签名:日期:年月日)备注
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