近期Р1寸免冠Р正面半身Р彩色照片Р(加盖体检医院公章)Р身份证号Р□□□□□□□□□□□□□□□□□□Р工作单位Р Р出生地Р Р民族Р婚否Р Р既往病史Р Р家族史Р Р眼Р裸眼视力Р Р Р左Р Р Р Р右Р Р医师意见:Р Р Р Р签名:Р矫正视力Р Р Р眼疾Р Р Р色觉Р Р耳Р鼻Р喉Р听力Р Р左Р Р Р右Р Р医师意见:Р Р Р Р Р Р Р签名:Р耳疾Р Р Р鼻及鼻窦Р Р Р嗅觉Р Р咽Р Р喉Р Р口Р腔Р粘膜Р Р医师意见:Р Р Р签名:Р牙及牙龈Р Р舌Р Р内Р科Р呼吸Р次/分Р脉搏Р次/分Р血压Р/ mmHgР医师意见:Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р签名:Р发育及营养Р Р神经及精神Р Р肺及呼吸道Р Р心脏及血管Р Р肝、脾、双肾Р Р腹部包块Р Р其他Р Р Р外Р科Р身高Р厘米Р体重Р千克Р医师意见:Р Р Р Р Р Р Р签名:Р皮肤Р淋巴结Р头、颈Р甲状腺Р脊柱Р四肢Р肛门Р生殖器Р其他Р辅助检查结果Р胸片Р医师签名:Р心电图Р医师签名:Р肝功能Р检验师签名:Р乙肝两对半Р检验师签名:Р血常规Р血型Р检验师签名:Р尿常规Р检验师签名:Р体Р检Р结Р果Р结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)Р①健康或正常②一般或较弱③有慢性病Р Р④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病Р Р说明:一、如选择上述结果③,请继续在下列符合的项目上用“√”表示:Р 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病Р 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病Р 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他Р二、如选择上述结果④⑤⑥之一者,请具体说明: Р Р Р Р Р 体检医院盖章Р Р 体检日期: 年月日Р医师签名: 填表日期: 年月日Р执业机构意见Р Р Р Р 执业机构盖章Р Р负责人签名: 填表日期: 年月日
全文预览
