宁乡县城乡居民医疗保险特殊门诊协议药店资格申请表Р药店全称Р(盖章)Р详细地址Р原所属Р乡镇Р法定代表人Р(经营者)Р手机号码РQQ号码Р营业执照Р号码Р注册成立日期Р年月日Р药品经营许可证号Р《药品经营质量管理规范》(GSP)证书号码Р店内实际Р营业面积Р M2Р是否设立医疗保险专用服务区域Р□是Р□否Р柜台是否承包、出租、转让给其他单位或个人经营Р□是Р□否Р药店用房Р性质Р□自有房屋Р□租赁房屋Р基本医疗保险药品目录内药品经营品种(不含中药饮片)Р 种Р特殊病种常用Р药品品种Р 种Р是否愿意自费连接医保专线Р□是Р□否Р是否承诺设立特门服务专柜,配备专职人员1人以上,建立特门档案管理系统Р□是Р□否Р是否能够向社会公开承诺,特门售药价格销售加价在进药价格的25%以内,且在湖南省县级以上公立医疗机构药品集中采购中标价格的基础上下浮10%以上Р□是Р□否Р交通是否便利且符合准入条件Р□是Р□否Р是否有进销存台帐和药品质量保证制度Р□是Р□否Р社会保险登记证号Р从业人员(人数较多的可附页)Р姓名Р身份证号码Р岗位Р持证名称Р是否签订劳动合同Р是否专职Р是否有健康证
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