申请定点医疗机构资料

申请定点医疗机构资料Р单位名称: Р申报日期: Р医疗机构申请定点资格需提交扫描资料清单Р 1、定点医疗机构申请书;Р 2、《邢台市城镇基本医疗保险市级统筹定点医疗机构申请表》;Р 3、《医疗机构执业许可证》正、副本原件;Р 4、法定代表人身份证;Р 5、《诊疗科目核定表》;Р 6、《大型医疗仪器设备清单》;Р 7、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、次均门诊费用,住院人数、次均住院费用、人均住院费用、平均住院日、床位使用率);Р 8、社会保险登记证原件或申报上月社会保险缴费单原件;Р 9、职工花名册、分管医疗保险负责人及从事医疗保险工作专(兼)职人员名单;Р 10、卫生技术人员技术职称资格证书和执业证书原件;Р 11、财务人员技术职称及资格证原件;Р 12、符合医疗机构评审标准的证明材料;Р 13、卫生、物价、食品药品监督管理部门近1年监督检查合格的证明材料;Р 14、医疗机构内部医疗保险各项管理制度;Р 15、《收费许可证》原件Р注:扫描件直接附到表格中,可依次插入多个图片,图片可适当调整。Р1.定点医疗机构申请书Р2. 《邢台市城镇基本医疗保险市级统筹定点医疗机构申请表》Р3. 《医疗机构执业许可证》正、副本原件Р4. 法定代表人身份证Р5. 《诊疗科目核定表》Р6. 《大型医疗仪器设备清单》Р7. 上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、次均门诊费用,住院人数、次均住院费用、人均住院费用、平均住院日、床位使用率)Р8. 社会保险登记证原件或申报上月社会保险缴费单原件