真实。Р二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请意向。Р三、最后一栏由福建省医疗保险管理中心负责填写。Р四、医疗机构提交本申请书时,要附加以下材料:Р1.《医疗机构执业许可证》正、副本;军队医疗机构另需提交军队对外有偿服务许可证及有偿收费许可证;(核原件收复印件)Р2.医疗机构设置批复文件、等级评审文件或者卫生行政部门出具的相当登记证明材料(复印件);Р3.经营场所房屋产权证明或经营场所租赁合同及产权证明复印件(核原件收复印件)Р4.单位法人代表居民身份证复印件;授权委托书;代理人身份证原件、复印件;Р5.单位银行账户信息的证明材料;Р6.医师、护师(士)专业技术资格证、医师执业证书;全科医师资格证、医师执业证书;医技人员专业技术资格证(核原件收复印件)Р7.药品、医用耗材购进(配送)、使用、存货环节信息系统录入、查询数据情况的数码截图打印件;(至少6张)Р8.《临床、医技科室信息登记表》;《医师信息登记表》Р;《护理人员信息登记表》;《医技人员信息登记表》(详见样表1-4)Р9. 《大型医用设备清单》、《其他医用设备清单》。(附设备发票复印件)(详见样表5-6)Р10.承诺书(详见样表7)Р上述材料均需加盖申请单位公章,本表及样表(1-7)需提供电子版本拷贝。Р Р机构名称Р医院等级Р法人代表Р身份证号Р经营性质Р公立□Р民营营利□非营利□Р服务类型Р门诊□住院□Р单位地址Р联系人Р联系Р电话Р医疗机构执业许可证号Р单位开户银行及帐号Р人Р员Р构Р成Р执业医师Р共人,其中:Р 高级职称中级职称初级职称Р注册护士Р共人,其中:Р高级职称中级职称初级职称Р其他人员Р共人Р合计Р科室Р情况Р临床科室: 个;医技科室: 个Р床位Р情况Р核定床位: 张;开放床位: 张Р申Р请Р内Р容Р Р (申请单位印章)Р法人代表签字年月日Р福建省医疗保险管理中心审查意见Р Р (印章)Р 年月日
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