1 附件 1 恩施市医疗保险定点医疗机构申请书申请单位: 申请时间: · 恩施市人力资源和社会保障局印制· 2 医疗机构名称医疗机构地址邮政编码所有制形式是否为非营利性医疗机构是否执业许可证号医院等级开 户银行及 帐号主管部门机 构代码营业用房面积法定代表人姓名联系电话医保分管领导姓名联系电话医保职能部门负责人联系电话专职人数兼职人数床 位情况核定住院床位数实际住院开放床 位数急诊观察床位数临时观察床 位数 ICU U 床位数特需病房床位数职 工情况在职职工人数卫 技人员构 成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技药师合计科 室设置及 病床数科室床位数科室床位数科室床位数 3 附表: 上年度医疗机构业务收支情况和服务量情况数据时间项目年度总体情况业务收入(万元) 其中: 门诊收入( 万元) 住院收入( 万元) 药费比例( %) 门急诊人次(次) 次均费用(元/ 次) 出院人次(次) 次均费用(元) 床日费(元) 平均住院天数(天) 业务支出(万元) 收支结余(万元) 4 大型医疗设备清单其他大型医疗仪器设备清单品种型号及数量购买年月有效期 5 申请内容(单位公章) 法人代表签字年月日卫生行政主管部门证明签字(公章): 年月日物价部门证明备注签字(公章): 年月日
全文预览
