定点医疗机构申请书

宝鸡市基本医疗保险Р定点医疗机构申请书Р申请单位Р申请时间Р宝鸡市人力资源和社会保障局统一印制Р单位名称Р机构代码Р法定代表人Р所有制形式Р机构类别Р医院等级Р邮政编码Р单位地址Р基本医疗保险管理部门Р联系人Р联系电话Р执业许可证号Р单位开户银行及帐号Р卫生技术人员构成Р总人数Р高级职称Р中级职称Р初级职称Р医生Р护士Р医技人员Р其他人员Р合计Р科Р室Р设Р置Р及Р病Р床Р数Р科室Р床位数Р科室Р床位数Р科室Р床位数Р申请Р内容Р (申请单位印章)Р法定代表人签字年月日Р县区人社行政部门审查意见Р市人社行政部门审查意见Р (印章)Р 年月日Р (印章)Р 年月日Р填写说明Р 一、该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实;Р二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向;Р三、最后一栏由统筹地区人社部门负责填写;Р四、医疗机构向统筹地区人社部门提交本申请书时,要附加以下材料:Р1、定点医疗机构申请报告;Р2、定点医疗机构申请表;Р3、《医疗机构执业许可证》副本原件和复印件;Р4、床位、大型医疗设备清单及收费标准;Р5、上一年度和上一个月业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量;Р6、服务方式、诊疗科目、收费标准及科室设置;Р7、职工花名册(包括:姓名、性别、年龄、学历、工作单位、岗位职务、职称等);Р8、从业人员资格证、上岗证原件和复印件;Р9、卫生行政主管部门提供的医疗机构评审合格的证明材料;药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;Р10、法定代表人身份证及相关证明的原件和复印件;Р11、给职工缴纳各项社会保险费的证明;Р12、与职工签订的劳动合同原件和复印件;Р13、人社行政部门规定的其它材料。