)Р服务对象Р诊疗科目Р投资总额Р其他Р提交文件目录:Р⑴Р⑵Р⑶Р⑷Р⑸Р⑹Р⑺Р⑻Р 设置单位(人): (章)Р年月日Р填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。Р医疗机构名称申请核定表Р(医疗机构名称核定通知函存根)Р 批准文号: 字( )第号Р核准机关:Р申请人单位(人): (章)Р地址: 邮编: 电话:Р申请核定名称:Р申请理由:Р上级主管部门意见:Р (章) 年月日Р审查人员意见:Р 签字年月日Р主管领导核批:Р 签字年月日Р资信证明Р设置单位(人)Р地址Р资金总额: 万元。Р其中: 固定资金: 万元;流动资金: 万元Р固定资金来源Р构成和数额Р流动资金Р来源和数额Р主管财务Р单位证明Р经审查,情况属实,同意将固定资金Р 万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金(资本)。我单位对上述注册资金(资本)的真实性承担责任。Р负责人签字: Р年月日(公章)Р财政部门Р或其认定Р部门意见Р审查意见:Р负责人签字: Р年月日(公章)Р附注Р流动资金来源按照会计科目具体项目填写Р注:无上级主管部门的设备单位或者个人,应当提交银行出具的资信证明。
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