四川省劳动能力鉴定(确认)申请表Р申请人: 编号:省鉴字[ ] 号Р被鉴定人Р姓名Р性Р别Р年Р龄Р职Р业Р是否参加Р工伤保险Р一寸近照Р被鉴定人身份证号码Р被鉴定人或其亲属电话Р用人单位名称Р单位联系人Р单位联系电话Р工伤认定编号Р工伤发生时间Р初次鉴定市(州)Р初次鉴定结论Р 伤(病)Р部位Р申Р请Р鉴Р定Р事Р项Р初次Р再次Р□工伤伤残等级鉴定;Р□护理依赖程度鉴定;Р□旧伤复发确认Р□工伤导致其他疾病确认;Р□延长停工留薪期确认;Р□延长医疗期确认;Р□配置辅助器具确认;Р□因病丧失劳动能力程度鉴定;Р□供养亲属丧失劳动能力程度鉴定;Р□非因工伤残等级鉴定;Р□其它Р□工伤伤残等级再次鉴定;(对市州鉴定结论不服)Р□护理依赖程度再次鉴定;Р□其它Р复查(一年以后)Р□工伤伤残等级复查鉴定; Р□护理依赖程度复查鉴定; Р□因病丧失劳动能力程度复查鉴定;Р□其它Р注:鉴定结论选择邮寄送达方式的填写。Р邮编: 收件人: 联系电话:Р预收邮资Р邮寄详细地址:Р工伤(病)职工(或亲属)或用人单位申报意见:Р 签字或盖章:Р年月日Р四川省劳动能力鉴定服务中心审核意见:Р 印章:Р年月日Р备注:本表填报一份
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