广东省劳动能力再次鉴定申请表

Р 年月日Р工伤认定决定书编号Р参加工伤保险情况Р□是□否Р证件类型Р□居民身份证□其他Р居民身份证号码Р其他有效证件号码Р手机号码Р固定电话Р其他Р联系人Р姓名Р是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他Р手机号码Р固定电话Р送达地址Р Р邮编Р用人单位信息栏Р单位名称Р联系人姓名Р联系电话Р送达地址Р Р邮编Р申报事项确认栏Р申请鉴定(确认)类型选择(请在□内打√选择)Р□劳动功能障碍等级□生活自理障碍等级Р申请主体(请在□内打√单项选择)Р□1.用人单位;Р□2.工伤职工;Р□3.工伤职工近亲属。Р 本人(单位)承诺以上填写的信息属实,如有不实,愿意承担相应责任。Р申请人(单位)签名或盖章:Р年月日Р温馨提示Р劳动能力再次鉴定需提交以下资料:Р(一)按要求填写的《广东省劳动能力再次鉴定申请表》;Р(二)工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件;Р (三)工伤职工近期免冠大1寸彩色照片1张;Р (四)《工伤认定决定书》原件和复印件;Р(五)与工伤相关的有效诊断证明,按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料;Р(六)初次鉴定结论书及送达回证;Р(七)如已完成劳动能力复查鉴定的,还需提交复查鉴定结论书及送达回证;Р(八)广东省劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。Р注意事项Р (一)《广东省劳动能力再次鉴定申请表》可在广东省人力资源和社会保障厅网站(网址:)的表格下载栏下载;Р(二)填表请用黑色钢笔或签字笔,字迹工整清楚;Р (三)提交申请材料为复印件的,需注明与原件一致,并签名或盖章;Р(四)申请人须如实、准确填写送达(邮寄)地址,因填写的地址不准确、地址变更未及时告知工作人员,导致邮寄鉴定文书未能被当事人实际接收的,以邮件回执上注明的退回之日视为送达之日,责任由申请人自负;Р(五)如有疑问,请咨询有关工作人员。