广州市社会医疗保险定点医疗机构、公医挂钩

属类型)Р地址Р Р邮编Р Р银行账户名称Р Р开户银行Р Р类别Р□新增Р□变更Р银行账号Р Р开户行号Р Р财务联系人Р Р联系电话Р Р传真号码Р Р医保经办机构填写Р受理部门意见Р审核部门意见(限于银行账户名称与协议名称不一致时需要Р加具)Р 年月日Р说明:Р1.本表适用于社会医疗保险与公费医疗服务机构〔含定点医疗机构、大中专院校、长护险定点机构、公医挂钩医院(不含公医享受单位)(以下简称“服务机构”)向所在地的医保二级经办机构申报登记新增或变更医疗费结算银行账户。Р2.本表一式二份,经审核后,服务机构所在地的医保二级经办机构保留一份,服务机构保留一份。Р3.服务机构需提供资料:Р(1)服务机构银行开户名称与医保服务协议签约名称一致时,提供《广州市社会医疗保险定点/公医挂钩、大中专院校医疗机构医疗费支付银行结算账户登记表》一式二份(加盖公章)。Р(2)银行账户证明包括但不限于《银行账户开户许可证》、《银行账户开户通知书》、《银行账户年审申请表》、《军队单位开户核准通知书》原件及复印件一份(加盖公章)。Р4.服务机构银行开户名称与医保服务协议签约名称不一致时需提供以下资料:Р(1)《广州市社会医疗保险定点/公医挂钩、大中专院校医疗机构医疗费支付银行结算账户登记表》一式二份(加盖公章)。Р(2)服务机构关于银行结算账户名称与单位名称不一致的书面情况说明一份(加盖公章)。Р(3)银行账户证明包括但不限于《银行账户开户许可证》、《银行账户开户通知书》、《银行账户年审申请表》、《军队单位开户核准通知书》原件及复印件一份(加盖公章)。Р5.服务机构同时挂两个(或两个以上)名称时,需有关政府部门批复文件的原件及复印件一份(加盖公章);Р6.服务机构不能开立银行账户的,可提供相关联单位的银行账户,并提供加具了接收单位意见的申请书1份。Р本表可在广州医保管理网()“资料下载栏”下载。