成都市城镇职工特殊疾病门诊医疗费统筹支付结算表Р医院名称Р Р医院编码Р Р医院级别Р Р病员姓名Р Р性别Р Р身份证号码Р Р年龄Р Р病员单位Р Р单位编码Р Р社保编码Р Р开始时间Р Р结束时间Р Р治疗Р天数Р Р联系电话Р Р申请病种Р Р在职、退休Р Р病员或家属签字确认是否结清费用Р Р门诊医疗费总额Р Р上年度职工平均工资Р Р个人首先自付金额Р项目Р金额Р审核Р金额Р自付比例Р自付金额Р项目名称Р乙类药品费用Р Р Р Р Р Р自费药品(或范围外药品)Р Р Р Р Р Р部分支付项目费用Р Р Р Р Р Р血费Р Р Р Р Р Р基本医疗保险之外的费用Р Р Р Р Р Р起付标准Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р Р合计Р Р Р Р Р Р进入统筹支付计算金额Р Р统筹支付比例Р( + )%= %Р统筹支付Р[门诊费总额( ) - 个人首先支付金额( )]×报销比例( )= 元Р个人自付Р门诊费总额( ) - 统筹拨付总额( )= 元Р医保局审核应拨金额Р Р审核人Р Р实拨金额Р Р审批人Р Р备注Р Р 年月日Р注:加粗黑线以上部分为参保人员填写
全文预览
