内容填写应准确、完整,不得涂改。Р3、报送申请审查表及其他申报材料时,按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历情况,应附执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。Р4、申请审查表以及其他申报资料,应统一使用A4纸,标明目录及页码并装订成册。Р表1:Р 企业基本情况Р企业名称Р隶属单位Р注册地址Р经济性质Р仓库地址Р经营方式Р经营范围Р法定代表人□Р企业负责人□Р职务Р技术职称、Р学历Р企业质量Р负责人Р职务Р技术职称、Р学历Р质管部门负责人□Р质量管理员□Р职务Р执业药师Р或技术职称Р联系人Р电话Р邮政编码Р人Р员Р情Р况Р职工总数Р从事质量管理、验收、养护人员总数Р药学技术人员数Р执业Р药师Р主任Р药师Р副主任药师Р主管Р药师Р药师Р药士Р其它Р设施设备Р仓储设施设备Р验收养护仪器设备Р计算机(台)Р配备总量Р购进记录用Р入库验收用Р销售记录用Р出库复核用Р注:有□的请选择后打“√”,其他栏目若没有内容,请填写“无”。Р表2:Р现场验收情况Р检查组成员Р成员所在单位Р姓名(签字)Р检查项目Р组长:Р组员:Р组员:Р检查情况及结论Р检查组长签字:Р 年月日Р表3:Р 审批意见Р公示情况Р公示时间Р公示形式Р公示结果Р自: 年月日Р至: 年月日Р发证部门审批意见Р审查意见Р经办人: 年月日Р审核意见Р 经办人: 年月日Р审批意见Р 审批: 年月日(公章)Р许Р可Р的Р内容Р、事Р项Р企业名称Р注册地址Р仓库地址Р企业法定代表人(或企业负责人)Р质量负责人Р经营方式Р隶属单位Р经营范围Р许可证编号Р许可证流水号Р许可证有效期Р自: 年月日至年月日Р附表2:Р企业负责人员和质量管理人员情况表Р填报单位: 填表日期: 年月日Р序号Р姓名Р职务Р学历Р所学Р专业Р是否为执业药师Р技术Р职称Р所在Р部门Р Р注:填写本表时,请将执业药师证明或专业技术职称证书的复印件附后。
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