份证号码) XXXXXXXXXXXXXXXXXX 住所佛山市禅城区 XXX 路 XX号经营场所佛山市禅城区 XXX 路 XX号经营场所使用面积(㎡) 600 仓库地址(如有) 佛山市禅城区 XXX 路 XX号主体业态□食品销售经营者□商场超市□便利店□食杂店□食品贸易商□食品自动售货销售商□网络食品销售商□药店兼营□食品销售连锁企业总部□专卖店(请填具体类别) √餐饮服务经营者□大型餐馆√中型餐馆□小型餐馆□中央厨房□集体用餐配送单位□小餐饮□饮品店□糕点店□餐饮服务连锁企业总部□餐饮管理企业□单位食堂□学校食堂□托幼机构食堂□养老机构食堂□职工食堂□工地食堂□其他食堂备注: 是否含网络经营: □是, √否; 如开展网络经营,是否同时具有实体门店: □是, √否。经营项目□预包装食品销售□含预包装冷藏冷冻食品□不含预包装冷藏冷冻食品 5 经营项目□散装食品销售□含散装冷藏冷冻食品□不含散装冷藏冷冻食品□含散装熟食□不含散装熟食□特殊食品销售□保健食品销售□特殊医学用途配方食品销售□婴幼儿配方乳粉销售□其他婴幼儿配方食品销售□其他类食品销售具体品种: √热食类食品制售□冷食类食品制售□含烧卤熟肉□不含烧卤熟肉□半成品形式□生食类食品制售□糕点类食品制售□含裱花蛋糕□不含裱花蛋糕□自制饮品制售□含自酿酒□不含自酿酒□其他类食品制售具体品种: 申请副本数(份) 1 有效期(年) 5 经济性质□企业√个体工商户□农民专业合作社□其它职工人数(人) 20 应体检人数(人) 20 邮政编码 528000 E-mail 123456@ 保证申明申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。申请人签字(盖章): 李四委托代理人签字: 张三 2016 年1月1日2016 年1月1日 6
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