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福州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请表

上传者：幸福人生 |  格式：doc  |  页数：1 |  大小：21KB

文档介绍
福州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店申请表Р药店名称Р营业执照号Р法人代表Р所有制形式Р邮政编码Р药店地址Р联系人Р联系电话Р药品经营许可证号Р开户银行及帐号Р人员构成Р药学技术人员数Р其中:Р高级职称中级职称初级职称Р营业人员数Р其他人员数Р合计Р申请内容Р Р (申请单位印章)Р法人代表签字:Р 年月日Р注:1、该表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。Р 2、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。
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