内江市医疗保险异地就医申请表

内江市医疗保险异地就医申请表Р 参保属地:内江市资中县(区)医保局Р申请人Р身份证号码Р单位Р异地居住原因Р电话号码Р异地就Р治医院Р签章Р签章Р签章Р医院Р等级Р医院Р等级Р医院Р等级Р异地就Р治医院Р签章Р签章Р医院Р等级Р医院Р等级Р异地医保部门意见Р异地医保部门签章Р联系电话: 年月日Р单位意见Р签章Р年月日Р参保地医保局意见Р签章Р年月日Р备注Р办理异地就医须知,告知事项等详见背面Р如何办理异地就医申请Р一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。Р二、到居住地1-5所医疗保险定点医院,写明医院等级并加盖公章。Р三、异地医保部门签章。Р四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。Р五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的居住证(暂住证)复印件、到资中县医保局盖章生效。Р六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。Р告知事项Р Р此表生效后,如因病住院在72小时之内(节假日顺延)将入住医院、科室、床号、病种电话告知当地医保局,如不按规定申报者拒付该次住院医疗费。住院终结后及时将正式医疗费发票、费用清单、出院证明(病情证明)、住院病历复印件(病案首页、检查报告单、医嘱单加盖公章)、医保证复印件、病人本人的身份证和在资中地区的银行卡或银行存折合并在一起复印四份、异地就医申请表复印件、由单位填报住院费用送审单(托管人员、个体不须填送审单)在医保大厅办理报销,如上述材料不齐则不能办理住院医疗费报销。Р内江市、县(区)医保局申报电话:Р内江市医保局:0832-2025428Р资中县医保局:0832-5610136Р隆昌县医保局:Р威远县医保局:Р市中区医保局:Р东兴区医保局:Р经开区社事局: