参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书Р患者姓名: 性别: 出生年月(公历): 年月日Р现住址: 省(区、市) 市(地、州) 区(县) 街道(乡、镇) 村号Р住院诊断: Р知情同意书签字人姓名: 与患者关系式:患者本人监护人亲属Р知情同意书签字人现在住址: 省(区、市) 市(地、州) 区(县)Р 街道(乡、镇) 村号Р联系电话: Р Р本人同意下列事项:Р1、为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复,同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络,并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。Р2、授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在社区/乡镇康复措施等事项,以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式,通知患者居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)。Р3、患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络,有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站(或者乡镇卫生院和村卫生室)的随访和康复指导。Р4、患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络,其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护,所有信息只用天提供服务。Р以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容,本人已仔阅读并理解,获得了充分的知情同意权。为此,本人自愿同意并签字。Р ( )同意参加( ) 不同意参加Р签字人(签名): 签字时间: 年月日
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