医院名称有创性操作(治疗)知情同意书患者姓名:姓名性别:性别年龄:年龄床号:床号住院号:住院号入院诊断:操作名称:风险告知:操作中刺入病变部位,进行松解或药物注射等,从而达到治疗或缓解病情的目的,注射或松技巧根据不同患者的情况可能有所不同。但本项操作或治疗是一种创伤性医疗手段,存在一定的医疗风险,特此郑重向患者及家属告知,施行操作中或术后可能发生的意外情况和并发症:1.如出现胸闷、头晕、恶心呕吐、血压下降等。2.操作中微血管损伤而造成局部皮下血肿、瘀斑等。3.因局部解剖异常,操作部位有重要血管及神经损伤,造成局部血肿、疼痛、肢体麻木及功能障碍等。4.麻醉药物过敏。轻者出现荨麻疹,重者呼吸困难,血压下降甚至休克死亡。5.操作部位感染、造成疼痛加重、发热囊肿形成。6.操作后施行操作部位疼痛症状无减轻或减轻不明显。7.其他无法意料的医疗意外。以上并发症可能在操作中、操作后发生,严重时可能危及生命甚至死亡,如出现上述并发症,我们将积极采取紧急措施予处理,望患者及家属予以谅解并协助治疗。现经医师详细讲解,同意进行该项操作或治疗。患者签字:家属签字:关系:医生签字:年月日
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