保护性约束治疗知情同意书姓名:性别:年龄:科室:床号:住院号:精神病人受精神症状的支配可能出现一些危险行为,为了保护病人自身和他人的安全,保证治疗的顺利进行,在医疗护理过程中可将病人进行保护约束,当病人出现以下情况时可采取此项措施。1、出现冲动、毁物、伤人、自伤、自杀及外走等行为。2、由于病人不合作影响治疗者。3、意识障碍,自我防护能力下降者。4、病人症状丰富,行为怪异,影响病房秩序者。在保护中医护人员应严格执行“病人约束保护制度”,采取监护手段,进行巡回观察病人约束部位情况,保证病人的安全,待病情稳定后将解除保护。但在对兴奋躁动或不合作病人保护中,有可能误伤病人。为此,我们将有可能发生的情况知家属,为了病人的安全和有效的治疗,我们真诚地希望您能理解和支持我们的工作。我已详细阅读以上内容,对医院及医生告知表示完全理解,经慎重考虑在住院期间同意接保护性约束治疗。亲属签名:亲属与患者的关系:医师签名:日期:年月日时分
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