目山西省示范市门诊用药补助知情同意书患者姓名性别年龄诊断监护人姓名关系联系方式网络号根据患者的病情,需要使用下□□类精神药品。但是使用该药物在治疗量范围内可能出现以下相应不良反应。故在使用前让患者或其监护人对此有所了解,斟酌后同意方可领取使用。一、抗精神病药常见不良反应1、锥体外系症状①早期锥体外系症状:急性肌张力障碍;震颤麻痹综合征;静坐不能。②迟发性锥体外系症状:迟发性运动异常;迟发性肌张力障碍;兔唇综合征。2、心血管反应:低血压、心电图改变、心律不齐、甚至猝死。3、血液障碍:最常见者为粒细胞减少症,以氯氮平多见。4、肝脏损害;5、体重增加;6、少见的恶性综合征。★氯氮平常见不良反应:镇静,抗胆碱作用,体重增加,诱发癫痫,粒细胞缺乏征及引起Ⅱ型糖尿病。二、抗抑郁药常见不良反应1、三环类抗抑郁药①中枢神经系统:过度镇静,记忆力减退,转为躁狂发作;②心血管:体位性低血压,心动过速,传导阻滞;③抗胆碱能:口干,视物模糊,便秘,排尿困难。2、5-HT再摄取抑制剂①神经系统:头疼,头晕,焦虑,紧张,失眠,乏力,困倦,口干,多汗,震颤,痉挛发作,兴奋,转为狂躁发作。少见的5-羟色胺综合征。②胃肠道:较常见恶心,呕吐,厌食,腹泻,便秘;③过敏反应:如:皮疹;④性功能障碍:阳痿,射精延迟,性感缺失;⑤其他:罕见的有低钠血症,白细胞减少。三、抗躁狂药常见不良反应碳酸锂常见不良反应:震颤,恶心,共济失调,尿频,尿崩症,痤疮,甲状腺功能低下,体重增加,水肿,良性白细胞增加。四、抗焦虑药常见不良反应苯二氮卓类药常见不良反应:嗜睡、过度镇静、智力活动受影响、记忆力受损、运动的协调性减低等。上述不良反应常见于老年或有肝脏疾病者。作为患者或其家属(监护人)对上述情况已知晓,同意免费使用该药物用于治疗疾病。患者签名:患者家属(监护人)签名:主管医师签名:年月日年月日山西省重性精神疾病管理治疗项目办公室
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