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激光治疗知情同意书

上传者:火锅鸡 |  格式:doc  |  页数:4 |  大小:98KB

文档介绍
一年以上;Р因体质不同或护理不当,少数患者可能会出现疤痕,极少数疤痕体质者甚至出现疤痕增生;Р极少数对光敏感的患者激光治疗后可能会出现过敏反应,局部出现瘙痒、红斑或丘疹等反应,若出现以上情况请及时与医生取得联系以便及时治疗。治疗后大多短期内能恢复正常;Р治疗区域治疗前后两周不要暴晒,色素性疾病恢复期内避免阳光照射;Р激光治疗后不要进食辛辣刺激食物及烟酒。Р医疗机构承诺Р尊重患者的隐私权,未经患者本人或其监护人同意,不向第三方披露患者病情疾病例资料;Р机构承诺未经患者或其监护人同意,不将拍摄的照片用于广告宣传和商业用途;Р机构承诺所使用的激光仪器均经过国家或本地医药管理局或卫生局等有关部门的批准; Р患者承诺Р患者承诺向医疗机构如实告知其个人情况及既往病史,否则自行承担由此产生的不利后果;Р患者承诺严格遵守本告知书中所列的注意事项,否则自行承担由此产生的不利后果;Р患者对美容前后的拍照表示理解和接受,并且同意医院将照片用于学术交流、发表论文和科研教学。Р患者声明Р本人已经仔细阅读了告知书的全部内容,并与我的医生讨论了这些内容及条款,我感觉对治疗过程和可能出现的不良反应,包括适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等都已经有了清楚的了解和明确的认识,并表示同意,经慎重考虑,决定接受治疗。Р补充内容Р本告知书一式两份分别交医疗机构和患者保存。Р 医生签名: 患者签名:Р年月日年月日Р激光治疗记录Р姓名: 性别: 出生年月: 年月日病历号: Р民族: 职业: 婚姻:Р联系电话: 联系地址: Р诊断: 病程: 部位: Р皮损近来是否活动:是否既往是否有其他疾病:是否Р手术史及精神创伤史:是否是否瘢痕体制:是否不详Р药物过敏史:□有□无过敏性药物或其他Р治疗既往史:填充物注射□有□无金丝植入□有□无脂代谢异常□有□无其他Р日期Р治疗部位Р治疗使用功能Р治疗参数Р即时反应Р医生Р备注

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