NO:Р 茂名市城镇基本医疗、生育保险参保患者转诊备案表Р姓名Р性别Р年龄Р身份证号Р医疗机构名称Р医保家庭编号Р医疗证号Р科别Р住院号Р电话Р临床诊断Р病情摘要及转诊理由Р患者或亲属意见Р签名年月日Р医师签名年月日Р副主任以上医师或科主任意见Р签名年月日Р医务科审批意见(明确转诊去向)Р负责人签名年月日Р医院分管领导意见Р签名年月日Р社保局医疗保险科备案意见Р签名年月日Р注:1、危急抢救情况下可先转诊,办完住院手续后五个工作日内参保地社保部门补办手续。Р2、本表一式三份,第一联参保地社保部门医疗保险科留底备查,第二联由参保地社保部门医疗保险科盖章后退医疗机构作转诊凭证,第三联交参保患者。Р3、办理转诊时需要提供的资料:(1)诊断证明书;(2)相关检查报告;(3)诊疗记录.。Р4、参保患者办好转诊备案手续,入住转往医院后三个工作日内电话报社保局医保科记备案。Р 备案电话:0668-2284310。Р 5、转诊至省内异地联网结算定点医院就医的,可直接在医院报销,茂名市省内异地联网结算定点医院名单请登录茂名社保网http://mmsi.maoming./查询。
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