武威市城镇基本医疗保险

武威市城镇基本医疗保险Р定点医疗机构申请书Р申请单位Р申请时间Р武威市人力资源和社会保障局印制Р填写说明Р一、本表用钢笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。Р二、“医院等级”一栏是由医院填写,其他类别的医疗机构不填写。Р三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇基本医疗保险定点服务管理的部门。Р四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向;Р五、最后一栏由社会保障行政部门负责填写。Р六、医疗机构向市社会保障行政部门提交定点资格申请时,要附以下材料(复印件均加盖申请单位印章):Р1.定点医疗机构资格申请报告;Р2.申请材料目录清单;Р3.定点医疗机构申请书(一式两份);Р4.医疗机构执业许可证复印件;Р5.收费许可证副本复印件;Р6.税务登记证副本复印件;Р7.医疗机构药品医疗器械购进资格审查卡复印件;Р8.法定代表人、企业负责人身份证复印件;Р9.从业人员花名册及其学历职称证照材料;Р10.从业人员参加社会保险情况(附缴费证明);Р11.大型医疗仪器设备清单;Р12.上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量;Р13.药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;Р14.营业、仓储、办公用房的房产证照或租赁合同。Р单位名称Р机构代码Р法人代表Р所有制形式Р机构类别Р医院等级Р邮政编码Р联系人Р联系电话Р单位地址Р基本医疗保险管理部门Р执业许可证号Р单位开户银行及账号Р卫生技术人Р员Р构Р成Р总人数Р高级职称Р中级职称Р初级职称Р医生Р护士Р医技人员Р其他人员Р合计Р科室设置及病床数Р科室Р床位数Р科室Р床位数Р科室Р床位数Р申请内容Р (申请单位印章)Р法人代表签字: 年月日Р县区人社局审查意见Р (印章)Р 年月日Р社会保障行政部门审查意见Р (印章)Р 年月日