赣州市城镇居民基本医疗保险参保登记表Р户口编号:Р联系电话:Р身份证号Р Р姓名Р Р Р民族Р Р户籍关系:户主或与户主关系Р Р性别Р□男□女Р Р出生日期Р年月日Р参保时间Р年月日Р投保类型Р□成年人Р Р□低保对象Р Р□未成年人Р Р□其他特殊人员Р Р家庭通讯地址Р Р选定社区卫生服务机构Р Р联系电话Р Р个人缴费金额(元)Р Р财政补助金额(元)Р Р参保人Р Р劳动保障事务所Р Р医疗保险经办机构Р Р(签字)Р Р(盖章)Р(盖章)Р Р年月日Р Р年月日Р年月日Р填写说明:1、须用正楷书写,身份证号码是确认参保人的唯一标识,要认真填写,不得有错。Р2、凡带“□”的均以打勾方式填写,其余按实填写。Р3、交正面免冠近期同底版一彩色照片4张,其中本表3张,医疗保险证1张。Р4、本表一式3份,医疗保险经办机构、劳动保障事务所、个人各一份。
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