陈桂芬,男,70岁}。转出记录Р 入院日期:2009-12-25 13:23:24 转出日期:2010-01-10 00:39:44Р 入院诊断:胆囊结石伴慢性胆囊炎Р 目前诊断:回盲部小肠穿孔全腹腹膜炎胆囊切除术后Р 入院情况:该患者1天前无明显诱因下出现上腹痛,进食后腹痛明显,呈阵发性,腹痛局限于上腹偏右,无后腰背痛,无右下肢放射痛,腹痛时稍感恶心未呕吐,发作时无黄疸无发热,曾于当地医院就诊,做РB超检查,并诊断为:“胆囊结石”,为进一步诊治。来我院门诊就诊,门诊给予行彩超检查提示:胆囊结石,胃镜检查提示浅表性胃炎,伴HP感染,门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入院。患者发病以来一般状况尚可,饮食差、睡眠一般,无反酸、嗳气,无寒颤高热,大小便正常;既往“胃病”史30余年,高血压病史8年,无烟酒嗜好;查体:巩膜皮肤无黄染,腹部平坦、对称,腹式呼吸正常, 未见肠型,未见蠕动波,未见腹壁静脉曲张,触诊: 未及腹肌紧张,右上腹稍压痛、未及腹部包块。肝脏:肝脏未触及。胆囊:胆囊未触及,Murphy征(-)。叩诊: 肝浊音界存在, 移动性浊音(-),双侧肾区未及叩痛。听诊:肠鸣音正常。Р 治疗经过:患者入院后。给予完善临床检查后并于2009-12-29日在全麻下行胆囊切除术,术中顺利,术中上腹部探查未见明显异常,术后给予对症治疗,术后第三天出现腹胀明显,伴腹部阴痛,急诊行腹部CT检查,提示小肠扭转,并实验室检查提示D二聚体明显升高,因未见明显肠壁血运障碍,故暂行给予对症治疗,观察病情变化,观察期间,患者自觉腹胀腹痛症状明显好转,腹部膨隆减少,肠鸣音恢复,并自诉已经排气;今日下午患者突然自觉腹痛剧烈,伴大汗淋漓,腹部膨隆加重,请普外科会诊后,考虑存在肠穿孔、肠坏死可能,向家属交待病情后,拟行急诊剖腹探查手术。Р 目前情况:患者处于术后麻醉状态Р 转科医嘱:1.转ICUР 2.我科随访
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