的食品药品监督管理部门将签署审批意见的本表复制一份,报省食品药品监督管理局备案。拟办企业基本情况企业名称注册(经营)地址邮编332400仓库地址无非处方药、处方药(禁止类、限制类药品除经营方式零售经营范围外):中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、中药饮片。企业经济性质个体企业类型民营投资金额(万元)30联系人办公或住宅电话/手机企业主要人员情况人员姓名性别年龄学历专业执业资格技术职称从事药品经营质管工作年限法定代表人企业负责人质量负责人质管机构负责人或专职质管员质管验收养护人职工总数(人)从事质量管理、验收、养护人员总数(人)人员数人员数人员数药学技术人员数(总数:3人)员构执业药师主任药师副主任药师主管药师药师(从业药师)药士其他成药学中药药学中药药学中药药学中药药学中药药学中药营业场所、仓库情况营业场所面积(m2)2)100仓库总面积(m2)无2)无22其中,常温库:m,阴凉库:m冷库容积(m3)3)仓库、营业场所和辅助、办公用房产权见租赁合同(附后)或使用权情况说明主要设施、设备情况设施、设备名称及数量目录电脑(台)总数2质量管理用√购进记录用√见设施设备目录表(附后)入库验收用√储存养护用√销售记录用√出库复核用√其他用√初审意见及现场验收记录县级药监部门初审年月日(公章)意见验收小结及结论验收组长:成员:人员验收时间:年月日签字审批意见公示时间公示形式公示结果公示自:年月日情况至:年月日审查意见经办人:年月日发证部门审核意见审批意见科室负责人:年月日审批意见局领导:年月日(公章)企业名称修水县**大药房注册地址修水县城南*****企业法定代表人企业负责人质量负责人许可经营方式零售证的内容、经营范围非处方药、处方药(禁止类、限制类药品除外):中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、中药饮片。事项仓库地址无许可证编号许可证流水号许可证有效期自:年月日至:年月日
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