重庆市基本医疗保险外伤(中毒)原因承诺及申报表Р姓名: 性别: 年龄: 身份证号: Р就诊医院: 住院时间: 科室: Р家庭住址: Р受伤详细经过:于年月日时,在Р Р Р Р(写明受伤(中毒)详细地址、经过等)过程中受伤或中毒。Р我承诺以上受伤(中毒)情况详尽、属实。Р(注:若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或个人,将按照重庆市人民政府令第 231 号《重庆市骗取社会保险基金处理办法》规定,视为骗取社会保险基金行为。除追回所骗取基金外,个人处500元以上1000元以下的罚款、单位处2000元以上20000元以下的罚款,涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。)Р承诺人: (加盖手印)Р联系电话: 时间: Р单位、村(居委)或学校意见: Р经办签名: (盖章) Р手机: 年月日Р医院意见: Р(是否与入院记录相符)Р诊断:Р医生签名: (盖章)Р年月日Р医保中心意见: Р (盖章)Р经办人签名: 年月日Р注:1.外伤所发生的医疗费用先由伤者本人全额垫付,医疗终结后符合医疗保险统筹支付范围的,到医院医保办办理报销手续;Р 2.因交通事故发生的外伤,伤者须提供驾驶证、行驶证复印件和交警部门出具的事故责任认定书;Р3.外伤情况申报表由病人或病人亲属入院后三天内到医保办领取并完善相关手续后送医保办,逾期未报的,责任自负。Р4、报医保中心审批时,附入院记录(首诊)复印件,加盖鲜章。
全文预览
