职工、居民基本医疗保险意外伤害登记表Р姓名Р1寸照片Р住院号Р性别Р科室Р床号Р身份证号★Р单位名称★Р家庭住址★Р联系电话★Р记录人Р患者意外受伤经过Р★Р(包括受伤时间、地点、受伤部位、病情等,所述情况均须属实,否则后果自负)Р 患者签名:Р 年月日Р连队Р(社区)意见Р★Р Р 负责人签名(公章):Р 年月日Р劳资科Р(社政管理科)Р意见★Р Р Р 负责人签名(公章): Р 年月日Р主治医师诊断情况Р Р 主治医师签字:Р 年月日Р定点医疗机构意见Р 医保审核人员签名:Р 年月日Р注:带★标志为病人或所在连队、劳资科填写。
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