据病情及治疗措施,签署相关的知情同意书,签署时间及时(手术知情同意书、输血治疗知情同意书、化疗知情同意书、病危通知书等)。2)内容完整,无重大瑕疵,有医患双方合法签名。17、病历资料齐全1)病历及病程记录无缺页。2)手术记录、麻醉记录、手术器械清点单、疑难病例讨论、死亡病例讨论等无缺失。3)输血/血液制品治疗知情同意书、手术治疗知情同意书、病危通知书等医患沟通文件无缺失。4)检验、影像、切片等资料齐全。18、护理文书1)按医嘱护理级别实施护理记录。2)记录规范,能体现护理行为(如技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施等),表述准确,有量化指标记录。3)记录完整,重点突出,有连续性;特殊情况有跟踪记录。4)记录及时:有问题随时记,病情变化随时记、特殊检查或用药、手术前后随时记。5)医护记录相符。6)重点内容有告知(含入院介绍及出院指导)。7)体温单:有生命体征、身高、体重等数据记录,单位、符号准确,清楚;有过敏试验记录。8)医嘱单:有执行护士签名,执行时间与医嘱时间相符。19、文字表述病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。20、病历修改符合规范1)病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2)上级医师审阅、修改及时,签名规范、准确(与病程记录一致)。21、病历顺序各种记录单按出院(住院)病历排列顺序排列。其他改进目标及措施注:1、空格空间有限,记录不完的内容可在页脚或背面其他空白处记录。2、科室应抽查住院病案10-20份,出院病案系每份质控。3、科室自评结果:若为未执行、部分执行、基本执行需填写具体事由。科主任:住院病案丙级病案甲级病案乙级病案丙级病案具体事由整改意见及措施前次存在问题整改落实情况质控医师:日期:
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