天津市生育保险异地就医登记表.xls

第一联社保经办机构留存年龄联系电话异地就医类别长期派驻异地()退休人员异地安置()异地分娩()户籍地地址邮政编码异地居住地址邮政编码本地居住地址邮政编码选择定点医疗机构1医疗机构名称医院级别医疗机构地址邮政编码联系人联系电话2医疗机构名称医院级别医疗机构地址邮政编码联系人联系电话备注当地社会保险经办机构参保单位本市社会保险经办机构经办人:(签章)参保人员:(签字)经办人:(签章)经办机构:(签章)参保单位:(签章)经办机构:(签章)年月日年月日年月日备注:1、此表由异地就医参保职工填写,参保单位盖章。异地就医参保职工应在当地选择1家一级、1家二级或以上具有助产、计划生育技术服务资质的当地基本医疗保险医疗机构填入此表,作为本人在当地的生育保险定点医疗机构。2、本表一式两联,第一联社保经办机构留存;第二联参保职工留存。天津市生育保险异地就医登记表年月单位代码:编号:单位名称:表号:津社保生登字7号…………装…………订…………线…………公民身份证号码姓名性别1寸免冠照片第一联社保经办机构留存年龄联系电话异地就医类别长期派驻异地()退休人员异地安置()异地分娩()户籍地地址邮政编码异地居住地址邮政编码本地居住地址邮政编码选择定点医疗机构1医疗机构名称医院级别医疗机构地址邮政编码联系人联系电话2医疗机构名称医院级别医疗机构地址邮政编码联系人联系电话备注当地社会保险经办机构参保单位本市社会保险经办机构经办人:(签章)参保人员:(签字)经办人:(签章)经办机构:(签章)参保单位:(签章)经办机构:(签章)年月日年月日年月日备注:1、此表由异地就医参保职工填写,参保单位盖章。异地就医参保职工应在当地选择1家一级、1家二级或以上具有助产、计划生育技术服务资质的当地基本医疗保险医疗机构填入此表,作为本人在当地的生育保险定点医疗机构。2、本表一式两联,第一联社保经办机构留存;第二联参保职工留存。