丹阳市基本医疗保险异地就医登记表Р姓名Р性别Р年龄Р出生日期Р身份证号Р电话Р社保卡号Р所在单位Р邮编Р参保类别Р职工医保□城乡居民医保□Р本地住址Р异地类别Р退休异地安置□异地工作(学习)□异地长期居住□其他□Р异地城市Р紧急联络人姓名Р紧急联络人手机Р异地住址Р异地城市邮编Р异地Р医保Р定点Р医院Р三级医院Р二级医院Р一级医院Р我自愿申请办理异地就医,申请人: 年月日Р异地城市医疗保险Р经办机构盖章Р年月日Р异地城市所属Р村、居委会盖章Р年月日Р参保地医疗保险Р经办机构盖章Р年月日Р登记受理人: 审核上传人:Р说明:1.本表适用于:异地安置退休人员;异地工作、学习或探亲居住连续时间6个月以上人员。Р 2.参保人须在异地选择不同级别的医疗保险定点医院各1家,并由异地城市医疗保险经办机构和村(居委会)盖章。Р 3.参保人办理异地就医后,医保卡将暂停在我市医保定点医院、药店的使用。Р4.常住上海参保人员,也可通过“金卫医保”办理异地结算。联系电话:4000868180。Р5.本表一式叁份,参保人和参保地、就医地医保经办机构各执一份。
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