话:经办人:( 签章) (单位签章)(医保科签章)(医保科签章)(经办机构签章) 年月日年月日年月日年月日安阳市社会医疗保险中心制《安阳市职工生育保险就医登记表》填表说明 1、此表一式两联,由定点医疗机构医保科及本人留存。由医院办理就医登记时填写此联,在定点医疗机构向医保中心申报相关费用时,随其他申报材料一并报送。 2、办理生育保险就医手续时需提供①妊娠诊断证明②生育证③社会保障卡3、就医类别分“生育”、“计生(含终止妊娠)手术”、“一次性生育补助金”;就医地点分“本市”和“外地”。填写此表时,应分别在相应处用“√”表示。 4、参保男职工的配偶享受生育保险待遇时,在相应选项中详细填写配偶的相关信息。 5、与用人单位依法解除或者终止劳动关系的参保女职工就医前,在相应的选项中按要求填写。 6、根据参保人员基本信息和就医实际情况,在相应选项的“□”内用“√”表示。 7、安阳医保信息网: .cn 安阳市职工生育保险津贴申报表单位代码:单位名称: 社会保障号姓名性别年龄生育证号分娩时间分娩方式胎次胎数晚育是□否□难产是□否□出生证号流生证号引产证号申报待遇项目 1、自然分娩□2、妊娠满 28周以上引产□3、妊娠满 12周不满 28 周流、引产□4、妊娠满 8周不满 12周流、引产□医疗机构名称填表人:经办人:( 签章) 联系电话:经办机构:(签章) (单位签章)年月日年月日注:1、生育津贴由本人持《居民身份证》或者其委托人向医保中心申领,受委托代为领取的,提交委托人出具的委托书和受委托人的身份证。 2、参保职工需在分娩、引产或流产后 90日内,持①《生育证》、②《出生医学证明》、③出院证、④生育保险定点医疗机构收费凭证和劳动行政部门依法规定的其它证明材料到市医保中心申领生育津贴。 3、此表一式三份,单位、职工本人、医保中心各一份。 4、安阳医保信息网:.cn 安阳市社会医疗保险中心制
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