赣州市职工生育保险就医登记表参保单位名称:就医人员类别:□参保职工□职工未就业配偶服务卡编号:参保人姓名性别身份证号联系电话IC卡号配偶姓名性别身份证号联系电话参保情况□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□城镇职工基本医疗保险□其他就医类别□生育医疗费用□计生手术费用备注:初次缴纳生育保险费时间单位为该职工连续缴费满1年(含1年)□是□否怀孕时间(年、月、日)预产期时间选定定点医疗机构名称(全称)定点一:定点二:定点三:在统筹地区内请带医保证卡在选定医疗机构刷卡就医用人单位意见经办人:联系电话:参保单位盖章年月日医保经办机构意见录机经办人:复核人:单位盖章年月日填表说明:1、本表一式三份,参保地医保局、用人单位、职工本人各一份;由参保地医保局录入医保系统存查,入院时由就医人持本表复印件给就诊医院。2、所需资料:实施产前检查、生育的需(医保证、卡、身份证、生育服务证或再生一胎生育证或生育登记证明)原件和复印件、怀孕证明(B超检查单)、未就业配偶生育的提供未就业证明。实施计划生育手术的需(医保证、卡、身份证、结婚证)原件和复印件、户籍所在地计划生育证明、未就业配偶的提供未就业证明。3、有选项栏目□内请打√,涂改、未签名、无公章均无效;4、此表可在赣州医保网下载。
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