烟台市基本医疗保险异地就医管理登记表Р身份证号(个人编号):Р姓名Р性别Р年龄Р身份Р□职工□居民Р近期Р一寸Р照片Р驻异地时间Р□ 365天□ 365天以上Р驻异地地址Р驻异地原因Р参保地联系人Р与本人关系Р联系电话Р异地联系人Р电话区号Р联系电话Р异地定点医院Р异地定点医院Р异地定点医院Р医院名称:Р医院级别: 级Р医保定点:□是□否Р(盖章)Р 年月日Р医院名称:Р医院级别: 级Р医保定点:□是□否Р(盖章)Р 年月日Р医院名称:Р医院级别: 级Р医保定点:□是□否Р(盖章)Р 年月日Р异地医疗保险Р经办机构意见Р上述______家医院为本统筹地区定点医疗机构。Р(盖章) 年月日Р参保地医疗保险Р经办机构意见Р(盖章) 年月日Р注:1、本表一式两份,适用于需到烟台市行政区域以外连续居住一年以上参保人员,参保地医保经办机构、个人各执一份。2、参保人员实行异地就医管理后,在烟台市行政区域内发生的非急诊医疗费用不予以支付。3、异地医疗机构的选择必须是当地医保的定点公立医院。4、申报时还需提供异地居住的户籍证明或辖区派出所出具的长期居住证明等相关材料。5、报销住院医疗费时须提供:加盖医院业务专章的住院病历复印件、原始票据、医疗费用明细单;认定为烟台市统筹病种患者的其门诊报销须提供:所选择异地定点医院的原始票据、处方、检查检验报告单等。6、异地医疗费报销按照烟台市基本医疗保险的相关政策执行;国家、省有另行规定的按照相关政策执行。市社保中心咨询电话:0535-6712071
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