牡丹江市基本医疗保险异地安置定点就医填报表Р单位全称: 单位编码: Р姓名: 性别: 联系电话: 照片(一寸彩色免冠) Р身份证号: Р人员类别:1、在职( ) 2、退休( ) 3、灵活( ) 4、其他( ) Р工作单位联系人: 联系电话: Р异地居住原因: 1、异地工作( ) 2、投亲( ) 3、定居( ) 4、其他( ) Р异地居住地址: 省市区路(街) 号(栋) Р异地居住地其他联系人: 联系电话: Р异地居住地基本医疗保险公立定点医疗机构填写Р1、定点医疗机构名称及医院级别: Р定点医疗机构地址: Р定点医疗机构联系人及联系电话: 定点医疗机构印章Р年月日Р2、定点医疗机构名称及医院级别: Р定点医疗机构地址: Р定点医疗机构联系人及联系电话: 定点医疗机构印章Р年月日Р牡丹江市医疗保险局审批意见: Р经办人签字: 科长签字: 审批专用章Р年月日Р需附证明材料: Р1、办理异地安置人员需提供外地居住地暂住证复印件或街道办事处、居委会居住证明。Р注:此表一式二份,医疗保险局、参保人员各一份。(空白表复印有效) Р牡丹江市基本医疗保险异地安置定点就医填报表
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