项。 3、无告知情况扣2分。 4、缺特殊检查及操作、转科、转院记录扣5分/项。 5、无病假单时间扣1分。 6、传染病漏报扣5分。Р病历书写项目填写齐全、准确,字迹清楚,文字简练,医疗术语正确。修改处必须签名。 3 字迹不清扣0.5分/处;涂改扣3分。Р医师签名签全名,实习医师要有上级医师签名 3 无医师签名扣3分。Р说明:总分100分,根据所得分划分病历等级;?(1)≥90分为甲级病案;(2)75-89.9分为乙级病案;(3)<75分为丙级病案。??检查者: 年月日Р Р Р广东省门(急)诊病历质量评定标准Р科室: 被检医师: 实得分: Р项目评定内容标准?分值Р一般项目病历封面填写齐全,急诊病人应注明就诊时间。 10 Р主诉主要症状+时间 15 Р病史现病史重点突出(包括与本次发病有关的过去史、个人史、家族史或其它有意义的病史) 15 Р体检有一般情况,阳性体征及有助于鉴别的阴性体征。有必须的实验室及医技检查记录。 20 Р诊断有诊断或初步诊断。三次门诊不能确诊者,应请上级医师诊治。 10 Р处理 1、处理及时、正确。 2、治疗及处理意见均有记录。 3、必要的辅助检查。 12 Р其他 1、急诊病人要有T、P、R、BP生命体征记录及意识状态、诊断和抢救措施等。 2、抢救病例,应有抢救记录,死亡患者应有死亡日期及时间、死亡诊断。 3、病重(病危)患者,应记录病情、告知情况及患方签名。 4、特殊检查及操作、转科、转院必须有记录。 5、应记录病假单时间; 6、法定传染病应注明疫情报告时间。 12 Р病历书写项目填写齐全、准确,字迹清楚,文字简练,医疗术语正确。修改处必须签名。 3 Р医师签名签全名,实习医师要有上级医师签名 3 Р说明:总分100分,根据所得分划分病历等级;?(1)≥90分为甲级病案;(2)75-89.9分为乙级病案;(3)<75分为丙级病案。??检查者: 年月日
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