内科病历采集及查体评分标准

、皮肤、黏膜、淋巴结Р6分Р头颈部Р6分Р胸部(心、肺、其他)Р6分Р腹部(肝、脾、其他)Р6分Р脊柱、四肢及神经系统Р6分Р9.诊断Р科学、准确Р5分Р诊断Р标准Р10分Р综合判断是否文理通顺、系统性强、精简清楚、无错别字和签名清楚可辩情况。Р10分Р提问Р10分Р提问:结合患者病种,提问1~2个问题Р10分Р Р姓名学号总分Р Р年月日考官签字Р内科病历采集及查体评分标准Р项目Р内容Р分值Р扣分Р备注Р准备Р质量Р标准Р10分Р1、仪表端庄、态度和蔼Р3分Р2、准备体温计、汞式血压计、手表等计时装置、听诊器、手电筒、压舌板、皮尺、叩诊锤、笔和纸。Р4分Р3、向患者或家属说明来意,取得合作。Р3分Р操Р作Р质Р量Р标Р准Р70分Р1.一般项目Р姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、籍贯、住址、项目齐全具体。Р3分Р2.主诉Р重点突出,文字简明、时间准确,用语恰当。Р5分Р3.现病史Р起病时间:症状出现时间要准确。Р3分Р症状的发生、发展及演变过程要清楚。Р3分Р详细记录主要症状、病因或诱因。Р3分Р有鉴别诊断意义的阴性症状的记载。Р3分Р发病以来的一般情况及诊断治疗经过。Р3分Р4.既往史Р系统回顾、过敏史。Р3分Р5.个人史Р出生地、工种、习惯嗜好。Р3分Р6.月经史婚姻、生育史Р月经、婚姻、生育情况。Р3分Р7.家族史Р与遗传有关疾病的家族史。Р3分Р8.体格检查Р一般项目:体温、脉搏、呼吸、血压、营养、发育、病容、意识、体位、皮肤、黏膜、淋巴结Р6分Р头颈部Р6分Р胸部(心、肺、其他)Р6分Р腹部(肝、脾、其他)Р6分Р脊柱、四肢及神经系统Р6分Р9.诊断Р科学、准确Р5分Р诊断Р标准Р10分Р综合判断是否文理通顺、系统性强、精简清楚、无错别字和签名清楚可辩情况。Р10分Р提问Р10分Р提问:结合患者病种,提问1~2个问题Р10分Р Р姓名学号总分Р Р年月日考官签字