务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名单项否决(丙级病历) 12、辅助检验、检查结果抄写错误 2分/项 13、无送检单、送检单填写错误或缺项 3分/项 14、病历不整洁(严重污迹、页面破损) 2分/项 15 、无整页病历记录造成病历不完整单项否决(乙级病历) 16 、因病历书写错误引发医疗事故单项否决(丙级病历) 17 、因病历书写错误引发医疗纠纷单项否决(乙级病历) 6 有关病历评审标准的说明一、制定《医院住院病历质量评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作,提高病历书写质量,使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。二、制定《住院病历质量评分标准》主要依据卫生部《病历书写基本规范》、《医院工作制度》等规定,以及病历质量检查中发现的一些主要问题。三、《医院住院病历质量评分标准》突出了三级医师职责,以增强各级医师对病历书写的责任心。四、病历质量标准总分为 100 分,评价得分大于或等于 90分为甲级病历; 大于或等于 75分但小于 90分为乙级病历;小于 75分为丙级病历,扣分分值最高不超过该项目总分值,不实行倒扣。五、进行病历质量评价时,首先用单项否决条款进行判定。凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分;存在三项及以上单项否决(乙级病历) 级者应判定为丙级病历;单项否决(乙级病历)的病历,经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历。单项否决(乙级病历)或单项否决(丙级病历)是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。六、对复杂疑难病人病历,查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加 5分。七、无麻醉同意书或无签名、无术前麻醉医生查看病人记录、无术后麻醉医生查看病人记录、无麻醉记录单、麻醉记录缺项或记录内容错误所致的病历评级后产生的处罚,由麻醉科当事人承担。 XXX 人民医院医务科
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