开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致检查医嘱与报告单不一致 3 Р 8.辅助检查报告单粘贴整齐规范,结果有标记检查报告单粘贴不规范,异常结果无标记 1 Р 9.化验单粘贴准确无误化验报告单粘贴错误 1 Р 10.住院期间检查报告单完整无遗漏缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单单项否决Р病历书写基本原则(5分) 1.严禁涂改、伪造病历记录有涂改或伪造行为单项否决Р 2.出院病历应保持其完整性病历缺页或不完整单项否决Р 3.修改时,应在错处用双画线标识,修改处注明修改日期及修改人签名修改不规范 1/处Р 4.各种记录应当有书写医生的亲笔签名并且字迹清楚,不得模仿或代替他人签名记录缺医生的亲笔签名或模仿他人签名 2 Р病历书写基本原则(5分) 5.病历中各种记录单眉栏填写齐全(姓名、病案号等),患者一般信息记录准确无误记录单一般项目(姓名、病案号等)填写不完整或内容有误 0.2/处Р 6.医疗记录与护理记录内容相一致医疗记录与护理记录内容不一致单项否决Р 7.医嘱所开具的诊疗措施应与病程记录内容相一致诊疗医嘱与病程记录不一致 5 Р 8.病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致 3 Р 9.病历内容应客观准确不得互相矛盾病程记录中记录内容互相矛盾导致病历内容严重错误单项否决Р 10.死亡病历应有门诊病历及死亡诊断证明存根死亡病历中无死亡医学证明书存根 1 Р 11.入院证填写完整、准确病历中缺入院证 1 Р 入院证填写缺项或错误 0.2/项Р 12.电子病历应及时打印电子病历未及时打印 1 Р 13.运行或出院病历应按照规定进行正确排序运行或出院病历未按照规定进行排序 0.5 Р 14.电子病历要符合有关规定,不能重复拷贝,无错别字,排版要规范同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版、字体字号混乱无规律 0.1/处
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