种特殊Р Р14Р未描述疾病持续时间或欠缺Р2分Р检查,诊断,治疗以及疗效Р Р15Р未描述疾病轻重程度或欠缺Р3分Р(5)Р一般情况:如精神、饮食睡眠、大小便等Р Р16Р未描述疾病缓解、加剧因素或欠缺Р3分Р(6)Р描述必须符合规范性语言要求。内容完整,Р Р17Р未描述疾病演变发展情况或欠缺Р3分Р要求重点突出、层次分明、概念明确、运用Р Р18Р未描述疾病的伴随症状或欠缺Р2分Р术语准确。有鉴别诊断资料Р Р19Р未描述伴随症状与主要症状之间的相互关系或欠缺Р2分Р3Р既往史:包括与本病有关的各种过去病史Р Р20Р未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的阳性Р3分Р(含食物或药物过敏史,各种手术史,预防Р Р Р症状Р Р接种史等)以及诊治情况,平时健康状况Р Р21Р未描述发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效Р2分Р4Р个人史:与本病有关的出生、经历、职业、Р Р Р果或欠缺Р Р生活习惯、嗜好、接触过敏史。Р Р22Р未描述发病以来一般情况或欠缺Р2分Р5Р婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、Р Р23Р未描述既往一般健康状况Р2分Р配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录Р Р24Р无月经史或月经史不全Р2分Р初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次Р Р25Р未描述既往疾病史Р2分Р月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生Р Р26Р未描述既往传染病史Р2分Р育等情况。妇产科专科病历应详细描述婚育Р Р27Р未描述既往预防接种史Р2分Р史及月经史。Р Р28Р未描述既往手术外伤史Р2分Р Р Р29Р未描述既往输血史Р2分Р6Р家族史:与本病有关的遗传史。主要亲属成Р Р30Р未描述既往食物或药物过敏史Р2分Р员的健康状况Р Р31Р未描述个人史Р5分Р7Р体格检查:项目齐全;要求全面、系统地进Р Р32Р描述个人史有欠缺Р2分
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