检查或检查不及时每次减1-3分。Р Р Р Р2、缺相应理化检查结果报告单减1-2分。Р3、各种理化检查申请单书写不规范每处减0.5分,粘贴不整齐或缺标记减0.5分。Р医患沟通表、抗菌药物临床使用分级管理登记表、院感表 6分Р1、未填写(即空表)每次减3分,未及时填表减1分,填写不规范每处减0.5分。Р Р Р Р2、院内感染漏填报减3分。Р3、医患沟通表无患者或家属签名减2分。Р4、抗生素登记表未及时分级审批签名、评价减2分。Р其它 4分Р1、字迹潦草、难以辨认、跨格书写减0.5分。Р Р Р Р2、表述模糊、明显病句、标点错误,每处减0.5分。上级医生修改过多明显影响病历整洁而未重新整理减1-2分。Р3、书写中出现错字未将双线划在错字上,每处减0.5分,发现采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹,每处减2分。Р4、未按规范要求书写外文,每处减0.2-0.5分。Р5、各项医疗文书未按规定编页、标识,每处减1分;各种医疗文书排列错乱,减0.5分。Р说明:Р 1、各大项减分以减完该项标准为止,不倒扣分。Р 2、入院记录、首次病程记录、出院记录、死亡记录、抢救记录、医嘱必须由执业医师书写,一项不符合规定即为乙级病历。Р 3、转入(出)记录、阶段小结、术前小结、交(接)班记录、会诊申请等由非执业医师书写则每项减5分。Р 4、有下列情形之一者即为丙级病历:Р (1)死亡病例无死亡讨论记录。Р (2)无出院记录或入院记录。Р (3)入院3天无病程记录。Р (4)无上级医师查房记录。Р (5)危重抢救患者无抢救记录。Р (6)无医嘱单。Р (7)一类及一类以上手术无术前小结或手术记录单。Р (8)一类及一类以上手术无麻醉记录单(局麻应在手术记录中注明)。Р (9)体腔内手术无手术器械物品登记表。Р (10)病危患者无特护记录单。Р (11)病历记录有误导致严重医疗纠纷或医疗事故。
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