北京市医疗保险异地安置(长期驻外)人员?异地定点医疗机构变更登记表Р Р 姓名性别年龄人员类别Р Р 身份证号码工作单位Р Р 本市住址联系人联系电话Р Р 居外详细地址Р Р 居外联系人联系电话居外邮编Р Р 原选定?异地医院 1 医院等级Р Р 2 Р Р 变更后?异地医院 1 医院等级Р Р 2 Р Р 变更后异地医院1盖章变更后异地医院2盖章异地医疗保险部门盖章???? ? 年月日Р Р Р Р Р Р 本人签字: 年月日Р Р 单位/社保所意见(城镇居民办理时此栏不必填写、不必盖章):??单位/社保经办人: 联系电话: 单位盖公章年月日Р Р Р Р 区、县社保经办机构意见:?? 办理日期年月日,自办理复审之日起生效。? ?经办登记人员: 经办审核人员: 区、县社保经办机构盖章: 年月日Р Р Р Р Р Р 注:1、此表一式两份,区、县社保经办机构和参保人员各留存一份。?? 2、人员类别栏填写“城镇职工(在职/退休)、城镇居民、超转人员”。?? 3、城镇职工、超转人员由用人单位或社保所到区、县社保经办部门办理,城镇居民可由参保人员或家属持此表?? 到区、县社保经办部门办理。需变更异地安置定点医疗机构或异地安置定点医疗机构取消当地医保定点医疗机? ? 构资格时,参保人员填写此表,及时办理变更登记。
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